张旗陈中沛
张西俭教授系首届全国名中医，全国第四、五、六批名老中医师带徒指导教师，深研脉诊，笔者从师习脉，用于指导急危重症的中医药治疗，收效较佳。汇报如下。
一、张西俭诊法特色
张师诊病，切脉为先，意义在于不受先行问诊的干扰，集中注意力，尽量通过体察脉象这一充分客观的患者指征，司外揣内，去专注思考，分析患者的内在病机。病机是诊治的核心，脉法是诊病的核心。判析病机在于判定病性，判别病位，判断病势。其生理基础是藏象学说和气机气化学说（判别气血盛衰虚实）。此外，还需考虑：老年人脉大，除实邪因素，阴不敛阳，还需兼顾扶正；久病之人，用药需顾护胃气等。总之，四诊合参，不可偏废；脉诊当先，最能体现特色，足为优势。
二、张西俭脉法的意义
张师曾言：传统脉学的核心内容或最终的目的是通过脉象认知达到对病（症、证）认知，以探讨脉象变化与病（症、证）的相关性为宗旨。
“一脉多病”“一病多脉”是广见的现象，因其广见性，就否定了“脉象主病”需要“同病一脉”“异病异脉”的前提，脉象与病、症、证之间在客观上呈现错综多变的状态，则两者在现象属性上的专一性即使少数病例可证，多数病例不可证，这种专一性是偶见的，如此必然导致“脉象主病”模式在应用时陷于莫衷一是的困局。[1]
笔者体会，张师脉法对于既往脉诊有诸多推陈出新之处，将张师脉法推广对于提高中医脉诊能力进而增强临床水平有极大意义：
1.“有无理论”取自《内经》“有则为实，无者为虚”，直接联系了脉诊与病机结构，将“症与理”相联系；
2.“脉气”“脉质”理论是对教材脉诊凡28脉的高度概括，入门起来相对简易；
3.张师脉法中关于“郁、满、糊、亢、气点、气团”等概念的描述为常规理论所未及而又有较大的临床价值。
而对于接受现代学校教育出身的青年中医而言，张师脉法另有两点可取之处：
1.以体察脉象之客观，揣测人体内在气机、病机，理论联系实际，并非空中楼阁毫无依凭，牢固建立“铁杆中医”对中医理论的信心；
2.通过认识“脉气”“脉质”的基础是脉力，力是物体之间的相互作用。以我之指力，感受患方之脉力，对于接受过高等教育的医学生，易于通过物理学的直观脉力而认识中医学脉诊的其他概念，不至引起“玄学”方面的质疑[2]。
现笔者就临床所取验案数则，示例如下。
1.重症鼻衄，起死回生
罗某，男，31岁，住院号。年2月6日经耳鼻喉科转入。
脉舌诊：右脉大带弦、虚、涩感。左脉因造瘘术后干扰不取。舌暗苔白厚腻糙。
主诉：反复左鼻出血13天，再发6小时。入院医院及我院耳鼻喉科住院，行多次“前鼻孔填塞术”、2次“左鼻出血等离子烧灼止血术”等乏效，血红蛋白从g/l逐渐降到58g/l。予颈部冷敷后鼻出血可短暂缓解，伴喷嚏，咽喉异物感（鼻出血后漏咽喉部形成大量血凝块）致恶心欲吐，甚者有窒息之危。纳可，大便调，无尿，眠可。高血压病史4年，维持血透3年。肝功、凝血功能、血小板基本正常。
处方：
人参9g*芪40g赤石脂30g三七粉6g（兑服）
血余炭15g地榆炭30g茜草炭15g藕节炭15g
地*炭30g蒲*炭15g地榆30g当归20g
天麻10g石决明30g钩藤15g桑叶30g
白芍20g麻*10g辛夷15g苍耳子15g
枇杷叶30g炒苍术15g姜半夏15g炮姜15g
3剂，院煎每剂为3包，每包浓缩为50ml。
8日中午、晚上患者服用中药后夜间未再鼻出血直至出院。11日查患者前症均减，舌同前，脉大，虚、涩感减弱，弦感较前明显。上方麻*减为5g，苍耳子减为10g，人参减为5g，再服3剂。同时输注6u悬浮红细胞，12日查HB92g/l。随访半年，未再鼻血。
辨证思路与体会
脉诊考虑：脉大为劳，脉虚亦为劳。患者尿*症病久，脾肾本虚，现气随血脱，阴不敛阳，故脉大；带弦，兼有外感症状当证外感；又患者体形高大，高血压病史，故脉弦又证肝亢；脉大亦为肝阳上亢、阳气浮越、外脱之兆，但此时尚有胃、有根，故暂无厥脱之危。
根据张西俭老师脉法基础之气机论，“邪气盛则实，精气夺则虚”，患者脉象大而弦，略涩，带虚气，不耐重按，“脉大为劳，脉虚亦为劳”，故本证以虚为主；弦者有三，失血伤阴、肝阳上亢、感寒；涩者，失血伤阴也。结合舌象，虚多，实邪稍有。本次处方方药虽多达24味，似显纷繁，但考虑周翔，故见效甚捷。二诊时脉气见盛，故减少麻*、苍耳子、人参以防助阳气亢张而出血、血压高。
另注：患者久病又见危候，家属一度思放弃治疗，但患者年青，正气未败，一试即效。取舍之间，脉诊为重：一凭气机决生机，二判病机析八纲、藏象。
2.难治感染，扶正见功
刘某，男，72岁，年3月29日初诊，住院号。
脉诊：双脉沉细数，重按有弦象，余力不绝。舌诊：舌暗红无苔，中有细裂纹。
主诉：反复蛋白尿8年，血透伴下肢疖肿1月。四肢多处暗红色疖肿（20余处），触之柔软波动感，触痛明显。左腰背部大片疱疹，片状结痂，可见4×4cm大小淡红糜烂面。下肢尤足踝以下大片皮屑脱落。尿蛋白-。疖肿穿刺液培养示金葡菌，多重耐药。诊断：肾综，2型糖尿病，多发性疖肿，泛发性体股癣，带状疱疹，血小板减少。曾予五水头孢唑林钠抗感染半月，现口服甲泼尼龙20mg日1次，其他口服药物十余种。
病机分析：脉示：脉力沉细，为虚象，责之在脾肾；数为阳邪，化热之征；弦为阴阳不谐，或湿浊阴邪为患，重按方得，余力不绝，可见病邪之深沉内蕴。舌象示伤阴耗津。症状为全身皮损，散发疖肿，痒痛、红肿。故病机为脾肾亏虚兼有血热伤阴。
处方：
白术30g熟地15g山萸肉15g茯苓15g
山药30g侧柏叶15g炒蒺藜30g白鲜皮30g
*芪40g玉竹30g石斛30g麦冬50g
川芎15g玄参15g赤石脂30g地榆30g
川牛膝30g地骨皮15g仙鹤草60g炙枇杷叶30g
6剂，每日1剂。
4月4日二诊。脉位由沉细转中位之势，细数转滑数之势。舌较前生苔，但颗粒粗糙。前症状部分缓解，未再透析，疖肿疼痛减轻，但疖肿破溃渗液渗血，此消彼又发。纳呆。尿量略减少。有热化之势，故减部分滋腻之品山萸肉、山药、麦冬，酌加解*（白花蛇舌草）、活血止血（三七粉）、泻水（葶苈子）、醒胃（木香）之品。
处方：
白术30g熟地15g皂角刺30g白花蛇舌草30g
白鲜皮30g侧柏叶30g炒蒺藜30g三七粉6g（兑服）
*芪40g玉竹30g石斛30g木香30g
川芎15g葶苈子5g赤石脂30g地榆30g
川牛膝30g当归30g仙鹤草60g炙枇杷叶30g
12剂。
4月18日三诊。右脉中沉位，弦数带涩，左脉沉细涩。舌中部少苔，两侧生白苔。前症状继续缓解，疖肿已不痛，破溃处结痂，双下肢脱皮减少，但胸背感热即痒。纳增。尿量可。脉示肝胃、营阴受损，血热未尽，又生胃热、风热，前方加减：
白术30g生地30g皂角刺30g蛇蜕10g
白鲜皮30g生麦芽30g炒蒺藜30g乌梅10g
红花15g石斛30g天花粉15g砂仁10g（后下）
桃仁15g石膏30g赤石脂30g乌梢蛇10g
川牛膝30g茵陈30g仙鹤草60g白芍20g
制*精30g当归20g丹参30g白花蛇舌草30g
12剂。
5月2日四诊。右脉中沉位，略弦，左脉沉细涩。下肢疖肿基本痊愈，未见新发。疱疹结痂，下肢未再脱皮。甲强龙片逐渐减少至每日4mg。前方去石膏、白花蛇舌草、乌梅，继续健脾益肾，活血祛风。
脉案分析
张西俭老师认为，经云“有则为实，无者为虚”，为实者除之，虚者扶之。在此基础上进一步考虑，实者有多种邪气因素，如湿与热结，风与寒协，顾其一端，起效困难；而虚者需调阴阳。如本例，热*于血，营阴受损，治之以中焦，脾气、胃阴均当顾及，治之以血热，还有祛风、养阴。“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”[3]但本例为血热，如凉血则碍气，如温运又增热；如何治之？活血之中，当顾养阴。阴阳的关系，在脉诊中得到充分体现。故而脉诊在整个治疗过程中，起到把握病机结构的关键作用，随症加减需凭脉，有的放矢不失功。
3.久治愈重，中医治愈
刘某，女，54岁，年2月2日初诊，住院号。
脉诊：双脉沉细弱，重按稍有弦象。舌诊：舌淡苔灰厚腻，边有齿痕。
主诉：反复水肿伴蛋白尿6月，咳嗽2天。医院予中药（具体不详）及激素冲击继而口服治疗，继发类固醇性糖尿病，2月2日接诊时，补充诊断：双眼高眼压症、双眼激素性青光眼？双眼玻璃体混浊、双眼视疲劳。口服药物10余种。
病机分析：脉舌示：脉力沉弱兼细，为虚象，责之在脾肾，弦为伤阴，或水湿阴邪为患之征。结合舌象，兼有湿浊。故病机为脾肾亏虚兼有湿浊。
处方：
白术40g通草30g白芍30g枇杷叶50g
枳壳15g桔梗10g*柏30g砂仁10g（后下）
桂枝10g石决明30g钩藤15g天麻15g
葛根30g蝉蜕15g僵蚕15g熟大*5g
姜*15g天花粉30g薄荷15g苦参15g
3剂，每日1剂。
按语：患者水肿责之在脾肾，因脾虚不能制水，故当实脾；肾气不固，精微外泄；饮食不得脾胃运化，停为水湿，聚集日久化生湿热。但患者服用激素半年，激素对脉象干扰甚大，多压抑脉气，且有伤阴耗气，助长秽浊之弊。
2月5日二诊。脉沉细，重按感弦、小满，脉力有所增强。舌象同前。诸症较前有所好转，感腰部不适，眠差。
处方：
苍术30g通草30g薏苡仁40g火麻仁20g
川木通15g鱼腥草30g枇杷叶30g冬瓜子30g
柴胡15g*芩20g桔梗15g枳壳15g
姜*15g僵蚕15g蝉蜕15g生大*5g
龙胆草15g茵陈30g栀子15g淡豆豉30g
*柏30g白蔻15g夏枯草30g法夏15g
3剂。
按语：患者本虚标实，脾肾亏虚，痰浊阻滞中焦运化，前方宣通气机后脉力反较盛，体现为弦、小满，实际为患者真实内在病机的反映，前方利湿排浊之力较弱，现脉象示中焦痰浊为患，当利湿通腑排浊。君药换用苍术体现燥湿行气之力。
2月9日三诊。脉沉细，关部重按感弦、小满，脉力较盛。舌红质暗苔白厚腻，乏津。诸症较前继续好转，神疲乏力明显好转，口干，眠差。
处方：
白术40g*芪40g红景天15g*蜀葵花3g
麦冬30g薏苡仁40g通草30g冬瓜子30g
火麻仁15g枳壳15g桔梗10g蚕砂15g
茵陈30g*柏30g滑石30g白蔻15g
栀子15g淡豆豉30g枇杷叶30g鸡血藤30g
僵蚕15g蝉蜕15g夏枯草30g姜半夏15g
3剂。
按语：患者自觉症状较前好转，从脉力论，内里实邪仍存，关部明显，为患中焦，舌象偏干，考虑津液不得输布，需补肺促运化，适当泄热育阴。
守上方化裁，至6月22日，尿蛋白转阴，24小时尿蛋白浓度.8mg/l，总量mg。停用胰岛素，血糖正常，血总蛋白、白蛋白正常，激素甲强龙1粒日1次。以后随访至年3月，停用激素、胰岛素3年，症状偶见下肢水肿，余无不适，多次查尿常规、尿蛋白定量、血蛋白、血糖均正常。临床痊愈。
辨证思路与用药体会
（1）患者叠经中西药治疗，尤其是激素的使用，对脉象有所干扰，初诊处方扶正调气机后，脉气变化较大，即改为祛邪为主，体会到糖皮质激素对脉象的影响为压抑脉气，对舌象的影响多见厚腻秽浊，临床需要综合考虑这些影响因素。
（2）患者坚持服用中药，过程中尿蛋白指标反复，甚至升高，与症状改善并不平行，但症状改善使其坚持信心，可见中医药对指标的改善相对滞后，对有症状的患者是更合适的，否则患者难以有信心坚持，这也对医者的脉诊提出更高要求，否则难以判断病机变化。
（3）脉诊是辨证的重点。该患者临床症状纷繁，西医诊断多种，在症状缓解的同时实验室指标反而升高，中医如何评价疗效，指导治疗？哲学有言：真相反映本质。而“假象”亦反映本质。[4]关键是鉴别何谓“真相、假象”？按照张西俭老师脉法，第一在于评判气机的虚实盛衰、阴阳相济相成，第二在于认识患者内在病机结构，张老提出“四诊合参、脉诊为先”，所倡导的脉法就是掌握患者内在病机结构的金钥匙。
参考文献
1.张西俭.脉论脉案集.北京：人民卫生出版社，年：7-9
2.程雅君，赵怡然.《脉经》的玄学渊源.哲学研究，年第10期，48-54
3.龙伯坚，龙式昭，编著.《*帝内经集解》.天津：天津科学技术出版社，:
4.列宁.哲学笔记（第1卷）[M].北京：人民出版社，：74.
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