编者按
第30届亚太白内障及屈光手术医师学会年会暨第18届中国白内障学术会议近期在杭州召开。来自新加坡国家眼科中心的CheeSoonPhaik教授进行了“APACRSLIM主题演讲”,讨论了白内障手术中飞秒激光和超声乳化的应用,会议期间,我们有幸邀请到了Chee教授接受《国际眼科时讯》的专访,在近一小时的采访中,她与我们一起分享了白内障手术操作技巧的更多细节,全文分为三期发表,第一期探讨了“劈核与防范囊膜撕裂的技巧”,第二期讨论了“飞秒激光超声乳化手术并发症的防治”,本期聚焦飞秒激光手术的改进和人工晶状体的取出等话题。
飞秒激光治疗的适应证和改进
Chee教授认为飞秒激光是用于囊膜切开术的首要方法。多项研究显示,飞秒激光的能量设定是十分重要的,过高的能量会不利于囊膜切开术,并会导致不规整的切割。Chee教授希望将激光的能量降到可以有效切割的最低值,当飞秒脉冲开始时,能量爆发产生的垂直切割大于水平切割,因此,相对于水平定位,应该更多地增加垂直定位。当打点时,术者需要将这些点相连但不重叠以获得完全光滑的切割,因为重复打点会使得气泡扩张,影响下一个点的功效。同时,也要避免角膜褶皱,角膜褶皱会影响激光通过角膜,使之发生偏离,在前囊膜上的切割也不会精确地集中在预先设置的地方。如果激光路径中有角膜不透明,例如做过放射状角膜切开术的患者,那么激光的路径就会被阻碍,影响囊膜切开术,因此术者需要小心谨慎,避开病变区域。如果我们遇到的是白色白内障,通常需要避开病变区域。如果囊膜上有纤维化,那术者就要考虑囊膜切开术时增加激光的能量输出。如果遇到坚硬致密的核,术者可以制造更多的切割或者增加能量的使用。
Chee教授介绍了她自己的一套法则:如果是1~3级核,她选择8段,如果核更致密,她会选择16段。有些病例,她会增加囊膜切开的大小。对于后极性白内障,有人建议减小囊膜切开的大小,从而在后囊膜丢失的情况下,术者可以将晶状体固定在睫状沟中。Chee教授却反其道而行,她更喜欢增加囊膜切开的大小,因为她觉得囊膜切开更大时,能够让她更简便、更安全地取出预切的核碎片,这样可以避免后囊撕裂。对于半脱位晶状体,Chee教授通常会观察晶状体是否偏心。VICTUS飞秒激光有一个贴附在系统上的显微镜,患者姿势不同,定位也不同。如果仅仅只有少许的移动,那对于囊膜切开的大小不需要改变。如果晶状体偏心严重,Chee教授有时候会减少囊膜切开的大小——大约3mm。
人工晶状体取出的技巧
人工晶状体的取出取决于晶状体的位置和晶状体是在囊袋内还是已经掉出后囊膜。对于患者的检查不能仅仅局限于裂隙灯显微镜,还需要让其平卧,用手持裂隙灯观察,这样就不会出现患者上了手术台而术者却观察不到晶状体的情况。对于不具备后节手术能力的前节医生来说,观察不到晶状体将会是十分难以处理的情况。明确晶状体的位置,术者就可以提前准备所要用的器械,知道晶状体可能会落在哪个地方。有许多病例有严重的悬韧带松弛,当患者平卧,术者可以看到晶状体下垂,由一些悬韧带连着。明确晶状体悬韧带的位置也十分重要,这会帮助术者判断晶状体掉在哪里。晶状体的材料和设计对于取出也十分重要,这会决定术者选用何种器械。如果有晶状体囊袋,只需用撕囊镊夹住囊膜切开的边缘,就很容易将其取出。如果晶状体是漂浮的,那操作会相对困难,术者需借助宽口镊将其取出,过程中要注意镊子不能碰到玻璃体,以及防止晶状体从镊子滑出。如果晶状体是硅或者PMMA材料,那就比较难抓住。相对于抓住晶状体而言,Chee教授个人更喜欢去找襻,这更安全,晶状体也不会掉到眼后段。有时候晶状体脱位很严重,那就意味着给术者的机会只有一次,如果没有把握住,剩余的悬韧带会溶解,这时候就要求助眼底医生来帮助取出晶状体。
关于人工晶状体固定,Chee教授首先判断其是否可以再使用,如果是单片疏水性丙烯酸酯或者亲水性丙烯酸酯晶状体,她会用三片式晶状体来替代。许多患者是十数年前做的手术,当发生晶状体半脱位时,Chee教授会为他们植入三片式或者单片式PMMA晶状体,这些适合重新固定,术者可以将它们固定在虹膜或者巩膜上。如果虹膜有损伤,比如外伤或者外伤性瞳孔散大,术者会用巩膜替代虹膜。如果患者做过玻璃体切除手术,没有足够的玻璃体起到支撑作用,那固定在巩膜会是更好的选择。但是Chee教授更喜欢虹膜固定,除去做过玻璃体切除和虹膜固定失败的患者,Chee教授通常会做虹膜固定,因为巩膜固定速度快,创伤小,不需要涉及结膜或者巩膜所以出血也少,做一例只需要20~25分钟。如今,越来越多的人发现固定在巩膜上的晶状体更加稳定,也给患者带来了更好的视觉质量,虽然晶状体有可能从巩膜滑出。
GaborScharioth是一位眼底外科医生,最早描述了人工晶状体的巩膜固定,他用镊子将襻从巩膜切开术的通道中穿过。许多术者模仿,但最终失败。而使用了AmarAgarwal的方法,Chee教授发现了许多并发症,于是她改进了技术,并发表了论文。使用了Chee教授的方法后,就没有襻暴露的风险,并且效果很好。日本的眼科医生例如Ohta也想出了新颖的技术,他将结膜切开,做了Y或者T字型的固定。最近,ShinYamane医生实施了双针技术,他不需要打开结膜,只用30G的针头,穿过巩膜,将襻与针头结合,这样针出来的时候就能将它们拉出来,最聪明的是,他将襻的末端熔化形成一个小球,这就防止襻缩回眼中。Chee教授也尝试了这种方法,但感觉很难控制,因此她还是倾向于切除少许结膜,在巩膜上做切口,然后将襻从通道里穿过,只需要大概40分钟。虽然和虹膜固定相对比时间稍长,但是这种方式有着最小化的结膜切除,Chee教授指出,这些结果将于近期发表。对于虹膜固定失败或者有严重变态反应的患者,这会是Chee教授首选的方式,因其对襻超强的抓力可以防止再脱位。还有许多其他的固定方式,假如植入的是toric晶状体并且想保留它,如果在囊袋内,术者可打开囊袋,放入几个张力环,然后固定在巩膜上。Chee教授说到,她通常会在需要保留toric晶状体或者多焦点晶状体的时候选择这种方法。
(来源:《国际眼科时讯》编辑部)
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