编者按
淋巴瘤是我国常见的恶性肿瘤之一,为提升临床医生的诊断思维与治疗理念,给淋巴瘤患者带来更合理的精准化治疗方案,帮助患者实现更好的生存,由中国抗癌协会(CACA)与大医编医学媒体联合主办,百济神州赞助的“淋例尽致?淋巴瘤直播间”栏目于9月16日线上开展。本次会议由医院的刘澎教授担任主席,医院、上海交通大医院医院的多位专家进行病例分享,并就患者治疗方案预后情况进行讨论。
刘澎教授
教授,主任医师,博士生导师
医院血液科主任
复旦大学“校聘关键岗位”引进人才
上海市卫生系统优秀学科带头人
上海市医学会血液学专科分会副主任委员
上海市肿瘤防治联盟淋巴瘤专委会主任委员
中华医学会血液病学分会委员
中国医师协会血液科医师分会委员
中国抗癌协会血液肿瘤专委会委员
中国生物医学工程学会干细胞工程技术分会副主任委员
主持国家自然科学基金3项
获得“中华医学科技奖”等省部级科技奖励
百悦泽在原发眼内淋巴瘤中的应用病例分享
医院的王亮教授分享了一例百悦泽在原发眼内淋巴瘤中的应用。该病例为原发中枢神经系统淋巴瘤治疗后眼内复发。病理确诊
LBCL,non-GCB亚型。治疗经过:年4月6个疗程利妥昔单抗+甲氨蝶呤+替莫唑胺,CR。年7月自诉右眼视力下降。年5月来那度胺25mgq4w维持治疗至年7月。疫情期间双眼视力下降严重,诊断为原发眼内DLBCL。传统疗法眼内注射MTX频次高,会导致结膜充血,角膜病变,且69%会进展。放疗法约60%出现CNS复发,因此尝试BTK抑制剂治疗PIOL:泽布替尼mgbid治疗,3d后左眼视力明显改善,2周后双眼玻璃体混浊消失,4周后房水检测细胞因子均恢复正常,左眼视力基本恢复正常,右眼视力轻微改善。AE:皮下出血点及瘀斑,无骨髓抑制、高血压、房颤等后续治疗计划:泽布替尼mgbid口服,每3个月复查眼底+OCT+颅脑MRI直至PD或最长2年时间。
[讨论环节]
1,患者后续治疗?
患者再次出现中枢复发概率较高,患者年龄较高,不宜自体移植,计划长期泽布替尼治疗,若出现进展则再次化疗、CRAT等。
2,泽布替尼与伊布替尼结构类似,但给药方式不同。伊布替尼单次给药,mg,泽布替尼2次给药,可能削弱峰浓度吗?药代动力学方面倾向于用哪一种?
研究表明,80mgqd95%外周血淋巴细胞BTK占有率。推荐浓度泽布替尼mgbid是为了淋巴结内BTK占有率更高。
3,原发中枢眼部浸润比例?如何预防?
约20%中枢淋巴瘤患者,在出诊时伴有眼部变化,因此需做眼底检查。大剂量MTX可能起到预防作用。泽布替尼出现后可能就不再需要眼部注射MTX。
PD1抗体联合方案治疗r/rNT/TCL
来自上海交通大医院的陶荣教授介绍了PD1抗体联合方案治疗r/rNT/TCL。L-ASP时代NT/TCL患者预后明显改善,尤其是晚期患者获益明显。不同的包含L-ASP化疗方案没有互补性,一旦经历L-ASP联合方案治疗失败患者预后极差。亟需新的药物。PD1对于r/rNT/TCL有明确疗效,患者生存获益明显。PD1单药治疗r/rNT/TCL尚存在多个临床问题如:疗效评估、缓解深度、后续治疗等。PD1和不同机制的药物联合治疗r/rNT/TCL可能有更好的疗效,值得探索,如PD1+安罗替尼+Peg-L-ASP、PD1+AZA+LENA。PD1和L-asp联合可能走向一线治疗。目前应积极探索预测免疫治疗疗效的标志物。
[讨论环节]
1,联合用药是否一定要有化疗?
T细胞淋巴瘤发病机制非常复杂,主要的发病机制选2-3种药物联合,以覆盖更多病人,提高缓解深度。对复发难治病人化疗药物作用不及新药,要积极考虑新药的联合。但L-ASP可以考虑联合,起到协同效应。
2,自体移植价值大不大?放疗的作用?假性进展如何评价和鉴定?
对化疗敏感的患者自体移植预后乐观,对化疗不敏感的患者PR后自体移植半年内基本疾病紧张,价值不大。用PD1治疗CR后自体移植后再用1年PD1维持,用PD1治疗未获得CR不做自体移植,通过其他治疗手段CR后再自体移植。放疗对晚期病人有一点价值,对PD1有一定协同作用。NKT软组织侵犯,假性进展判断更难。发生较早(用药前面几个疗程内),单药PD1的发生率较高,肿瘤负荷多的病人发生率高。采用联合治疗对付假性进展。
BTK抑制剂为DLBCL患者带来治疗新选择
医院血液科的魏征教授介绍了BTK抑制剂为DLBCL患者带来治疗新选择。免疫化疗下仍有40%的DLBCL患者无法治愈,中枢侵犯、结外受累和双表达三类DLBCL患者预后极差,亟需新的治疗手段;BCR信号通路在DLBCL发病机制中至关重要,BTK抑制剂治疗DLBCL具有理论基础,并得到多项临床研究支持,更多联合用药方案正在探索;聚焦三类特殊亚型DLBCL,BTK抑制剂治疗带来获益,单药或联合免疫化疗缓解率高且生存结局良好,为进一步探索“BTKiClass”提供依据;新一代强效BTK抑制剂百悦泽在多个亚型的B细胞淋巴瘤中均显示更强的疗效和更佳的安全性,作为小分子药物可透过血脑屏障和血睾屏障,具有潜在治疗前景,在DLBCL领域值得期待。
[讨论环节]
1,BTK抑制剂在MCD亚型里治疗效果是最好的,但是如果DLBCL中MYD88突变不伴有CD79B突变,BTK抑制剂的效果其实是不好的。关键的问题在于临床中DLBCL常规都检测MYD88突变,但检测CD79B突变的不多,那么如何挑选合适治疗的病人?怎么去预估对某个病人可能有效或没有效?
如果病人没有其他的问题,只要MYD88有突变,我觉得BTK抑制剂是比较好的选择。
2,但DLBCL中MYD88单一突变用BTK抑制剂很明确是不好的。目前所有的BTK抑制剂包括伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼可能都没有很大的突破。目前对MYD88突变的DLBCL可能伊布替尼的数据多一些,泽布替尼、奥布替尼数据比较少,也许有用,但是现在我们没有证据。在之前的研究中有效率大概百分之三十几。如果没有做CD79B突变,不确定是不是MCD亚型,是否决定用BTK抑制剂?
病人在会选择到这个药物治疗的时候,他可能其它方法都已经用过了,能选择的药物已经很少了。在MYD88有突变的病人当中,可能9个人中有3个人是有CD79B突变的。30%的这个概率是可能会有效。30%有效再乘上89%有效等于25%有效,比安慰剂强。我的基本原则是MYD88没有突变的病人不用。MYD88医院也是常规检测的项目。如果病人有MYD88突变,加上特殊部位,我觉得是很值得尝试BTK抑制剂的。比如对睾丸、中枢、中枢复发的DLBCL,在没有特殊检测的时候,是比较值得去尝试BTK抑制剂的,如果经济条件允许,至少比不用强。
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